湖南省湘鄉市，在這座縣級市的公立醫院和社區診所，陳女士與她6歲的女兒今年已經輸液超過10次。按照醫生的描述，她們倆大多數時候只是感冒和發燒。但因為“看著孩子病得難受，發燒很難降下體溫”，陳女士根據自身的經驗，在就診時直接要求醫生“開頭孢”和“輸液”。

這只是中國大陸抗生素濫用的縮影?？股貫E用不僅無端增加了醫療成本，還導致細菌迅速耐藥，威脅未來抗感染藥物的有效。盡管中國衛生部門近年一直試圖加強管理，但按照學界最新的研究：抗生素濫用在中國大陸醫院，尤其是基層醫療機構，依舊問題嚴重。一場醫患間抗生素開藥與否的拉鋸戰仍在進行。

基層醫療機構成重災區

2014年10月，來自首都醫科大學等4家醫療機構的研究者在《美國醫學會內科雜志》（JAMA Internal  Medcine）上發表了一項調查成果，揭露中國基層醫療機構的抗生素使用情況——業內醫生的評價為“觸目驚心”。

調查顯示：中國基層醫院的門診處方中，抗菌藥物的使用多達52.9%，其中60.6%沒有必要。住院病人中77.5%使用了抗菌藥物，其中75.4%屬于濫用。此外，接近八成的感冒病人和超過九成的急性支氣管炎患者使用了抗菌藥物。

根據衛生部門2010年的數據，中國的基層醫療機構，包括一級醫院、鄉鎮衛生院、診所等一年接收約37.9億的就診人次，全國將近65%的病人在基層醫療機構就診。這意味著，基層醫療機構也應該是最主要的抗生素使用者。

“中國的三級醫院坐落在大城市，二級醫院坐落在地區縣市，它們的抗生素使用情況已經調查明了。而基層醫療機構雖然提供了主要的醫療服務，但它們的抗生素使用情況并不清楚。”上述研究者在文中稱，要規范使用抗生素，就必須明確醫療機構使用抗生素的主要問題。

這項研究覆蓋了中國6個經濟發展程度不同的省份。它們分別是北京、吉林、山東、河南、江蘇和浙江。研究者先是隨機挑選了48家基層醫療機構，經過篩選并最終確定了39家，其中城鎮23家、農村16家。通過選取這些醫療機構從2009年到2011年的數據，研究者作了回顧性調查。

在基于7311次門診就診記錄和2888次入院治療記錄的大規模數據上可以得出一個重要結論：中國基層醫療單位的抗菌藥物使用十分頻繁，其中規范用藥的比例在40%以下。換句話說，抗生素的濫用超過六成。

“這個結果并不奇怪。”湖南省湘鄉市一名來自基層醫療機構的醫生告訴《鳳凰周刊》，從他了解的該市基層醫療機構情況來看，過度處方抗生素的情況確實比較普遍。作為一座縣級城市，湘鄉市最好的醫療機構是二級甲等醫院。多數感冒或發燒患者趨于選擇診所。此外，病人到藥店自主購買抗生素，藥店隨意出售的情況也比較普遍。

但該醫生也認為，“與幾年前相比，湘鄉市醫療機構現在抗生素的使用狀況應該有所改善。上述“濫用超過六成”的研究結果由于是基于2011年前的數據，可能有滯后性。不過，跟大城市或大醫院相比，湘鄉市這樣的基層醫療機構抗生素濫用顯然更為普遍。”

對抗生素說“不”

“除了基層醫療單位，二級、三級醫療機構的抗菌藥物使用也同樣亟待規范。”前述論文的通訊作者、浙江大學醫學院第一附屬醫院教授肖永紅說，近3年衛生部開展的綜合醫院抗菌藥物合理使用專項整治已經有所成效，大醫院抗菌藥物從使用量來看已有所減少，盡管使用中還存在諸多不合理情況。

肖永紅所說的“衛生部專項整治”要追溯到2011年。當年，衛生部下發《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，對全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院，實施抗生素專項整治。今年4月，衛生計生委再度發布了《關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》。

2012年衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，被稱為“史上最嚴”抗菌藥物管制。其專項整治也設定了嚴格的抗菌藥物管理指標。比如住院患者抗生素的使用率設定目標為60%。三級醫院、二級醫院的抗菌藥物品種數也有嚴格限定?？咕幬镎位顒訉嵭性洪L負責制。

2014年的中英細菌耐藥高峰論壇上，衛生計生委醫政醫管局副局長張文寶曾表示，中國抗菌藥物使用率和使用強度還相對較高，但通過抗菌藥物臨床應用專項整治活動，從2012年的檢測結果來看，相關指標有了很好的改善。

張文寶稱，2009年全國住院患者抗菌藥物使用率為68.9%，抗菌藥物聯合使用率為37%。通過整治活動，2012年全國住院患者抗菌藥物使用率降低到49.2%，抗菌藥物聯合使用率降至21.6%。

“中國醫療機構抗菌藥物臨床應用管理制度逐步完善，醫務人員用藥行為得到進一步規范，特別是不合理醫藥費用得到了有效控制。”張文寶強調，中國現在還面臨著臨床應用的抗菌藥物品種較多、用藥水平偏低以及不同地區存在較大差異等嚴峻形勢。

在推動抗生素的合理使用上，各地衛生部門的手段和進展不一。2014年，北京市衛計委稱，目前北京市已要求各醫療機構將抗菌藥物使用納入常態化管理，監測范圍也從二、三級醫院擴大到了基層醫療衛生機構和民辦醫療機構，今后將逐步做到抗菌藥物臨床應用專項工作的全覆蓋。

據北京市衛計委稱，通過為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治工作，該市門診抗菌藥物使用率從2011年的14.97%，下降至2013年的9.29%，住院患者使用率從61.39%降至43.78%。

“我們已經取消普通門診靜脈輸液，并明確規定：門診醫生（除兒科、急診、麻醉外）不得開具靜脈用藥處方。”北京市航空總醫院的工作人員向《鳳凰周刊》記者證實，為改善濫用抗生素現狀，該院今年3月在北京率先作此規定。

2014年8月，安徽省衛計委曾專門公布“53種不需要輸液”的疾病清單。清單中包括上呼吸道感染（普通感冒、病毒性咽喉炎），以及體溫38攝氏度以下的急性氣管支氣管炎，都明確可以不用抗生素輸液。安徽省衛計委還要求，該省醫療機構要遵循“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則。

細菌耐藥已成重大威脅

2014年9月，中國細菌耐藥性監測網（CHINET）2013年的監測結果在《中國感染與化療雜志》上公布。該監測網由來自各省的十多所知名綜合性醫院建成，每年都有各醫院的研究者撰文，公開上年細菌耐藥性監測網的監測結果。

最新一期的《2013年中國CHINET細菌耐藥性監測》報告顯示：北京協和醫院、上海瑞金醫院等國內16家知名醫院中，臨床常見致病菌之一的金黃色葡萄球菌，對抗生素甲氧西林的耐藥率高達45.2%；引起腹腔感染、尿路感染等疾病的大腸埃希菌，對抗生素慶大霉素和哌拉西林的耐藥性達到約50%。

“現在的患者對一些抗生素已經產生了耐藥性，這點讓人很頭疼。”上述報告的署名作者之一、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院副院長俞云松說，他發現，年齡大的患者特別容易患尿路感染和腹腔感染，“一般急性尿路感染使用抗生素三天后就會痊愈，但導致這一疾病的大腸桿菌對抗生素的耐藥性正在增加，我們只有提前做好細菌培養，才能知道結果并對癥下藥。”

“隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，多重耐藥和泛耐藥菌株日益增多，已成為公共衛生領域的嚴重問題。”《2013年中國CHINET細菌耐藥性監測》報告結論稱：“細菌耐藥性仍呈增長趨勢，多重耐藥和廣泛耐藥菌株在某些病區內的流行播散對臨床構成嚴重威脅，應進行流行病學調查并采取有效的感控措施”。

2014年，世界衛生組織發布首份全球抗生素耐藥報告稱，抗生素耐藥性已對全球公共衛生構成重大威脅。如果不采取緊急協調行動，世界將邁向后抗生素時代，多年來可治療的常見感染和輕微傷痛可再一次置人于死地。

該報告搜集了114個國家的數據，記載了全世界所有地區抗生素耐藥的情況，重點關注造成血液感染（敗血癥）、腹瀉、肺炎、尿道感染和淋病等常見嚴重疾病的七種不同細菌對抗生素的耐藥性。

報告列舉稱，氟喹諾酮類藥物作為最廣泛用于治療大腸桿菌引起的尿道感染的抗菌藥物之一，1980年代剛開始采用時，耐藥性幾乎為零，如今在許多國家，這種治療對半數以上的患者無效。

“有效的抗生素一直是使我們能夠延長壽命、更健康地生活和受益于現代醫學的支柱之一。除非我們采取顯著行動，加強努力預防感染并改變我們生產、發放和使用抗生素的方法，否則世界將失去越來越多的全球公共衛生產品，其影響將是災難性的。”世衛組織衛生安全事務助理總干事福田敬二（Keiji Fukuda）博士表示。

作為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一，中國的情況一直不容樂觀。早在2011年，北京大學公共衛生學院副教授楊莉領銜的一項調查研究就顯示，中國醫院的抗生素不合理使用比例遠超50%。

造成中國抗生素濫用問題的原因是多方面的，據各方所言：其中既有醫生和患者素養的問題，也有為預防醫療糾紛，醫生預防性用藥的緣故。此外，“以藥養醫、以藥補醫”的現狀也是醫療機構不合理使用抗生素的重要原因……

在2014年的報告中，世界衛生組織建議公眾：只有當醫生開出處方時才使用抗生素；即使感覺有所好轉，也要服完處方的所有藥物；決不與其他人分享抗生素或使用以前剩下的處方藥等。只有通過這些措施，才能盡可能降低抗生素耐藥帶來的重大威脅。

作者：曾鼎